Allgemeines zur Pflegedokumentation
"Aufzeichnung bzw. Sammlung von Daten zur Sicherung von Informationen, so dass Beteiligte an der Pflege/Therapie Beobachtungen, Befunde, etc. erfassen können. Alle Einrichtungen des Gesundheitswesens sind durch das SGB zur Dokumentation verpflichtet!"
Sinn und Zweck der Pflegedokumentattion:
- Rechtliche Absicherung
- Leistungsnachweis
- Informationsfunktion
- Arbeitsablaufplanung
- Wichtig für die Umsetzung des Pflegeprozeßmodells
- Darstellung pflegerischer Prozesse
- Verbesserung der Versorgung für den Pflegebedürftigen
Anforderungen an die Pflegedokumentation:
1.) Authentizität:
- keine Einträge mit Bleistift
- Eintragungen nicht überkleben, übermalen, löschen mit Tipp-Ex, etc.
- Dokumentation persönliche nach der Durchführung
2.) Sicherheit:
- Alle Informationen müssen immer Übersichtlich an der selben, bekannten Stelle stehen
- Daten müssen gut leserlich und verständlich sein
3.) Eindeutigkeit:
- Daten müssen patientenbezogen, klar und wertfrei sein
- Doppelte Dokumentationen sind zu vermeiden (Abhacken der Grundpflege und nochmals erwähnen im Pflegebericht (außer es war etwas besonderes vorgefallen))
4.) Datenschutz:
- Zum Schutz der Persönlichkeit des Patienten müssen die Dokumente Unzugänglich aufbewahrt werden
5.) Zeitliche Nähe:
- Dokumentiert werden muss unverzüglich nach dem Ereignis (Datum, Uhrzeit), sonst besteht die Gefahr das Werte Vergessen oder Falsch erinnert werden
Inhalte der Pflegedokumentation:
- Effektivität der Pflegemaßnahmen
- Befinden des Pflegebedürftigen
- Besonderheiten bei der Durchführung und dem Verlauf
- Begründung für Veränderte / nicht durchgeführte Pflegemaßnahmen
- Begründung von Standardabweichungen
- Aktuelle Probleme und deren Verlauf
- Informationen, welche für den Pflegeprozeß bedeutsam sind
Pro und Kontra der Pflegeplanung:
Pro's
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Kontra's |
- Patienten-Orientierung durch Prioritätensetzung und (gemeinsamer) Zielformulierung
- Zeitersparnis durch Anpassung der Pflegeaktivitäten an den Genesungsprozeß
- Gezielter Einsatz knapper Ressourcen an Personal und Material im Vergleich zu ungeplanter Pflege
- Überprüfbarkeit und größere sichtbare Effizienz von Maßnahmen durch Konstante und Konsequente Durchführung von Pflegemaßnahmen
- Erfolge werden sichtbar und führen zu höherer (beruflicher) Zufriedenheit
- (Pflege-) Kompetenz durch Bewusste und begründete entscheidungen
- Gezielter Einsatz von Pflegemaßnahmen und Materialien
- Ausstrahlung von Pflegekompetenz
- Vorzeigbare erfolge
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- Keine eindeutigen Vorgaben und variablen in jedem Krankenhaus (z.B.: Muss zu jedem ATL etwas eingetragen werden?)
- Schulungen und fundierte Ausbildung im Umgang mit Pflegeplanung sind Notwendig, werden für "ältere" Pflegekräfte meist nicht angeboten (Nur in der heutigen Ausbildung)
- Mehr "Schreibarbeit" beim Fehlen von Computer-Unterstützter Pflegedokumentation
- Mehr Zeitaufwand bei vermehrter Dokumentation und teilweisem Personalmangel
- Kostenintensive EDV-Dokumentationssysteme (Lizenzen, Wartung, etc.)
- Anpassung des Routinierten Tagesablaufs
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Um Pflege überhaupt Dokumentieren zu können, müssen folgende Wahrnehmungsprozesse ablaufen, die jedem individuell einen Eindruck über das geschehene vermitteln:
- Stimulation: Umweltreiz trifft auf Sinnesorgan
- Empfindung: Umwandlung des Impuls in elektrisches Signal
- Organisation: Erkennen von Formen des Gegenstandes, des Indeviduums, des Phänomens
- dentifizierung: Was ist das?
- Einordnung: Einordnung in Vorhergegangene Erfahrungen und Muster und erkennen der Funktion
Desweiteren vermitteln gewisse Effekte unserer Wahrnehmung eine Bedeutung für uns, eine ungewollte einordnung in Muster, die wir in unserem Leben bereits erlebt haben oder logisch erscheinen oder durch Gewonheiten nicht leicht beeinflussen können.
Ein andersartiges Objekt wird in einer Grupper gleicher herausstechen (Ein Quader in mitten von Dreiecken)
Die Gewöhnung (bis hin zur Ritualisierung) an gewisse Situationen, bei denen alles immer genau gleich abläuft und die Umweltreize nicht mehr besonders wahrgenommen und bewertet werden.
Kompensation ausfallender Sinner über andere Sinnesorgane (Ein langwähriger Prozeß, welcher z.B. bei Erblindung auftritt -> Kompensation durch Gehör-, Geruchs- und Tastsinn)
Physiologie:
Fähigkeit des Körpers Sinneseindrücke differenziert und geordnet zu Empfangen und zu verstehen. Ist dies nicht der Fall, ist die Wahnehmungsschwelle Über- oder Unterschritten. Bsp.: Hörsinn - Hörbar sind Frequenzen zwischen 1.5 Hz und 40.000 Hz. Gehört werden kann aber nur von 16 Hz bis 16.000 Hz, da in diesem Bereich die Tonhöhe gut differenziert werden kann.
Psychologie:
Psychische Faktoren sind ablenkungen durch Privates (z.B. Probleme mit Freund/Freundin) welche die Wahrnehmung herabsetzen können, da man dann mit seinen gedanken beschäftigt ist. Aber die Wahrnehmungsschwelle kann auch erhöht werden, durch vorhergegangene ereignisse, welche Aufmerksam machen (z.B. Ein Patient hatte einen Anaphylaktischen Schock und musste Intubiert werden. Folglich wird der eigene Körper auf Umweltreize stärker reagieren als zuvor, da dieses Erlebnis Adrenalin freigesetzt hat und den Körper in Alarmbereitschaft versetzt hat).
Die Aufnahme von Reizen, die nicht in mein Schema passen aber auch nichts an diesem ändern, also keinen Lerneffekt mit sich bringen. Bsp.: Alle Onkologie Patienten sind schwach, leidvoll und hilflos. Einen Patienten, der positiv denkt und sich Stark gibt ist nicht möglich und wenn tut er nur so!
Ähnlich dem Gewöhnungseffekt. Verschiedene Sinneseindrücke können nicht mehr voneinander getrennt bewertet werden, da sie für einen selbst "zusammen gehören". z.B. bei Gerüchen; Wenn man eine Pizza im Ofen riecht kann man meist direkt sagen was es für eine Pizza ist, wie sie schmecken wird, wie ihre konsitenz sein wird, etc.
