KBG Gelsenkirchen Lernseite - I.16 - Bildgebende Diagnose- und Therapieverfahren

Bildgebende Diagnose- und Therapieverfahren

Strahlung: "Strahlung bezeichnet in der Physik sich ausbreitende Elementarteilchen oder Wellen. Im ersten Fall spricht man von Korpuskularstrahlung, im zweiten von Wellenstrahlung. Strahlung transportiert immer Energie und Impuls (das heißt sie hat eine ausgezeichnete Richtung). Wenn die Strahlungsteilchen Masse, Ladung oder andere Eigenschaften besitzen, werden auch letztere transportiert. Trifft die Strahlung auf ein Hindernis, wird sie entweder absorbiert (verschluckt), transmittiert (hindurchgelassen) oder reflektiert (zurückgeworfen) - man spricht auch von Remission."

Arten von Strahlung:

Elektromagnetische Strahlung:
- Wärmestrahlung
- Mikrowellenstrahlung
- Radiowellen
- Terahertzstrahlung
- Infrarot
- Sichtbares Licht
- Ultraviolett
- Röntgenstrahlung
- Gammastrahlung
Teilchenstrahlung oder Korpuskularstrahlung:
- Elektronenstrahlung (Betastrahlung)
- Neutronenstrahlung
- Ionenstrahlung
  - Alphastrahlung
  - Kosmische Strahlung
Gravitationswellen

Gefahren von Strahlung, die auf den Menschlichen Körper trifft:

Alphastrahlung: Von außen ist sie kaum schädlich, da sie nur bis zur Epidermis vordringen kann. Wenn ein Aplphastrahler jedoch verschluckt oder eingeatmet wird, kann dieser großen schaden auf kleinem Raum anrichten.
Betastrahlung: Von außen durchdringt sie nur die Oberen Hautschichten, kann dort jedoch starke verbrennungen anrichten und als Folge davon Hautkrebs verursachen. Bei aufnahme eines Betastrahlers kann dieser so schweren Gewebeschädigungen führen und Krebs verursachen.
Gammastrahlung: Ist sehr schwer abzuschirmen, wenn sie auf einen organischen Körper trifft, richtet sie fast immer somatischen (direkt den Körper betreffenden) oder das Erbgut betreffenden Schaden an. Meist bleiben die Zellen bei direkter exposition Intakt, erst bei Zellteilung kommt es auf grund der DNA schädigung zu problematiken.
Röntgenstrahlung: Durchdringt Materie und nimmt je nach Gewebe unterschiedlich an Intensität ab (Röntgen effekt). Die Strahlung kann jedoch bei höherer exposition zu Gewebeschädigung bis hin zu Krebs führen. Gezielte Röntgenstrahlen werden jedoch zur Krebsbekämpfung eingesetzt um diese gezielt zu bekämpfen.

Das Messen von Strahlung:

Maßeinheiten:

Größe	Formelzeichen	Name der Einheit	Einheitenzeichen	Beziehung zwischen den Einheiten
Aktivität	A	Becquerel	Bq	1 Bq = 1/s
Äquivalentdosis	H	Sievert rem	Sv rem	1 Sv = 1 J/kg 1 rem = 10^-2Sv
Energiedosis	D	Gray	Gy	1 Gy = 1 J/kg
Ionendosis	J	Coulomb durch Kilogramm	C/kg

Die wichtigen Maßeinheiten sind Sievert (Sv) und Gray (Gy), welche die Äquivalentdosis und die Energiedosis beschreiben, sie werden folgend genauer beschrieben und erläutert:

Gray:
Gibt die durch ionisierende Strahlen abgegebene Energiedosis an und beschreibt die pro Masse absorbierte Energie, beschreibt also die Dosisgröße für den praktischen gebrauch. Die Einheit ist der Quotient aus der aufgenommenen Energie und der Masse des Körpers. 1 Gy = 1 J/kg.

Sievert:
Bezeichnet die Äquivalentdosis, also die Vergleichsdosis zur Energiedosis. Besonders in der Medizin wichtig die Organdosis* von Strahlung.

!!!Röntgen-, Gamma- und Betastrahlung haben identische Gray und Sievert Werte: 1 Joule pro Kilogramm!!!

*Aus dem Strahlenschutz: Bezeichnet wie hohe Strahlendosen, von verschiedenen organischen materien aufgenommen wird. Gemessen wird die Organdosis in Gray, multipliziert mit dem entsprechenden Strahlungswichtungsfaktor. Als Einheit gilt dann Sievert.

Rechtliche Grundlage zum Strahlenschutz:

Um die Ziele des Strahlenschutzes zu erreichen, hat die IAEA zehn Fundamental Safety Principles zusammengefasst und 2006 vorgestellt. Dieses Dokument wurde von der EURATOM mit der Richtlinie 2009/71/Euratom für sämtliche EU-Staaten als verbindlich eingestuft

Verantwortlichkeit für den Strahlenschutz
Aufsichtspflicht der Regierung
Leitung und Management der Sicherheit
Notwendigkeit und Rechtfertigung
Optimierung des Strahlenschutzes
Limitierung und Überwachung individueller Dosisgrenzwerte
Schutz der heutigen und zukünftigen Generationen
Prävention von Unfällen
Vorbereitung und Durchführung von Notfallmaßnahmen
Schutz vor bestehenden oder unregulierten Strahlungsrisiken

Rötngenverördnung (RöV):

Die Röntgenverordnung reguliert in Deutschland den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen beim Einsatz von Röntgeneinrichtungen und Störstrahlern in denen Röntgenstrahlung mit einer Grenzenergie zwischen fünf Kiloelektronvolt und einem Megaelektronvolt durch beschleunigte Elektronen erzeugt werden kann. Dies sind im Allgemeinen Röntgengeräte für die medizinische Diagnostik. In der Heilkunde oder Zahnheilkunde dürfen nur approbierte Ärzte (oder Personen, denen die Ausübung des ärztlichen Berufs erlaubt ist) mit der entsprechenden Fachkunde Röntgenstrahlung am Menschen (Patienten) anwenden. Die erworbene Fachkunde muss alle 5 Jahre aktualisiert werden.

Grundregeln um Strahlenexposition gering zu halten:

Die von einer Strahlenquelle gegebener Art und Intensität empfangene Dosis hängt ab

von der Aktivität der Quelle,
von der Aufenthaltsdauer nahe der Strahlenquelle,
vom Abstand zur Strahlenquelle (außer bei sehr ausgedehnten Strahlenquellen),
von der Abschirmung durch Materie zwischen Quelle und Person.

Maßnahmen, um unvermeidliche Belastungen beim Umgang mit Strahlenquellen möglichst gering zu halten, sind daher:

Auswahl von Bedingungen, die mit kleinstmöglicher Exposition des Personals das erwünschte Ergebnis erreicht,
Vorausschauende Organisation und Planung des Arbeitsvorgangs, um die Expositionsdauer kurz zu halten,
möglichst großer Bestrahlungsabstand, beispielsweise durch Benutzung langer Greifzangen,
Benutzung geeigneter Abschirmungen

Ionisierende Strahlung hat im Vergleich zu anderen Arbeitsplatzrisiken (etwa luftgetragenen Giften oder Mikroorganismen) den Vorteil, dass sie mit kleinen, überall einsetzbaren Geräten (Dosimeter) leicht messbar ist.

Die verschiedenen Untersuchungsverfahren im Detail:

1.) Die Konventionelle Röntgenaufnahme:

x Physikalisches Prinzip der Untersuchung:

Durchstrahlung des Körpers mit Röntgenstrahlen, so dass auf einer Phosphorplatte oder auf CCDs (elektronischer Sensort) der durchleuchtete Bereich abgebildet wird. Die Körperstrukturen absorbieren die Röntgenstrahlung unterschiedlich stark. So können körperinnere Strukturen wie Organe, Verschattungen, Knochen, Knorpel- und Fettgewebe eindimensional dargestellt werden. Durch das Digitale Röntgen können 3D Ansichten rekonstruiert werden.

x Indikationen und Kontraindikation:

Indikationen sind z.B.: Frakturen, Osteoporose, Arthrose, Fehlwachsungen im Skelettsystem, Darstellung von Verschattungen (z.B.: Pneumonie), Lageüberprüfung von Kathetern (ZVK, Port, etc.).
Man sollte keine Röntgenuntersuchung durchführen lassen wenn eine Schwangerschaft vorliegt.

x Vorteile und Nachteile:

Es ist eine kurze und schmerzlose Untersuchung um einen Einblick in das Körperinnere zu erhalten. Besonders durch das Digitale Röntgen sind qualitativ hochwertige aufnahmen möglich, die für die Diagnostik sehr aussagekräftig sind. Auch die Strahlenbelastung ist sehr gering, gegenüber den anderen Bilgebenden verfahren, die mit Ionisierenden Strahlen arbeiten.

x Gefahren für den Patient und das Personal:

Zu hohe Dosen können zu Erbgutschädigung führen, die Intensität hängt von der Lokalisation ab. Während Hände und Füße relativ unempfindlich sind, benötigt man zum Röntgen der inneren Organe höhere Strahlendosen.
Das Personal kommt selten mit der Dosis in Kontakt, die für den Patienten gedacht ist. Schutzkleidung und Schutzwände sind gesetzlich vorgeschrieben um radiologisches Personal vor erhöhter Strahlenexposition zu schützen.

x Wichtige Aspekte und Informationen für Patient und Angehörige:

Eventuelle Aufklärung über die Strahlenbelastung bei Bedenken seitens der Angehörigen oder des Patienten. Aufzeigen des Risikos einer möglichen, schwerwiegenden Erkrankung im gegensatz zum Risiko der Strahlenexposition. (siehe Tabelle am Ende)

2.) Röntgen mit Kontrastmittel:

x Physikalisches Prinzip der Untersuchung:

Konventionelle Röntgendiagnostik unter einbringung eines Kontrastmittels zur besseren Differenzierung von Organen oder Organsystemen mit ähnlicher Gewebedichste. Das Röntgenkontrastmittel kann positiv (weiße Darstellung) oder negativ (schwarze Darstellung) sein um bessere Unterscheidungen zu ermöglichen.

x Indikationen und Kontraindikation:

Das Röntgen mit kontrastmittel ist bei bildlicher Darstellung des Magendarm Traktes indiziert, dabei wird das Kontrastmittel oral oder peranal verabreicht. Die Darstellung von Hohlorganen und Gangsystemen (Gallenwege, Pankreasgang, Ableitende Harnwege, Nierenbecken), Gelenkhöhlen, Gefässystemen oder bei parenchymatösen Organen. Dabei wird das Kontrastmittel parenteral oder durch punktion eingebracht.
Kontraindiziert sind bekannte Allergien gegenüber einem Kontrastmittel oder Inhaltsstoff oder bei zustand nach Operationen im Magen-Darm bereich, sowie bestehendem Ileus oder der Gefahr der Perforation.

x Vorteile und Nachteile:

Als Vorteil gilt ganz klar die bessere und genauere Darstellung sowie Unterscheidung von Organen/Organsystemen mit ähnlicher Dichte. Außerdem können Organwege sowie das Gefäßsystem Röntgendiagnostisch dargestellt werden.
Nachteile sind die Komplikationen (Allergien, Perforation) die auftreten können, außerdem ist die Art der Einbringung des Kontrastmittels nicht immer Schmerzlos oder Unangenehm.

x Gefahren für den Patient:

- Allergische Reaktion auch das Kontrastmittel, bis hin zum Anaphylaktischen Schock.
- Strahlenbelastung
- Gefahr der Perforation bei Punktionen

x Gefahren für das Personal

Übliche Strahlenbelastung, wie bei der Konventionellen Röntgendiagnostik.

x Wichtige Aspekte und Informationen für Patient und Angehörige:

Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen der Untersuchung -> Allergische Reaktion, Perforation
Außerdem erklären, wie das Kontrastmittel eingebracht wird und weshalb diese Untersuchungsmethode Notwendig ist.

3.) Computertompgraphie (CT):

x Physikalisches Prinzip der Untersuchung:

Die Weiterentwicklung des Röntgens. Ein Röntgenapperat wird um das entsprechende Körperteil, senkrecht zur Körperachse geführt und sendet dauerhaft einen konzentrierten Röntgenstrahl aus, der auf der gegenüberliegenden seite detektiert wird. Am Computer werden diese zu Schichtaufnahmen zusammengesetzt.

x Indikationen und Kontraindikation:

Das CT stellt besonders das Skelettsystem sehr präzise dar und wird hauptsächlich in orthopädischer Diagnostik angewandt. Weitere Indikationen sind die Darstellung des Schädels, z.B. bei verdacht auf Tumore oder nach einem Schlaganfall oder Schlägen auf den Schädel um intercraniale Blutungen auszuschließen oder zu lokalisieren. Ganzkörper-Scans werden bei der Sucher nach Tumormetastasen und bei Schwerverletzten gemacht um schnell möglichst viele informationen zu erhalten.
Kontraindiziert ist das CT bei bekannter Claustrophobie, es sollte dann zuvor ein sedativa verabreicht werden. Auch hier ist eine Schwangerschaft gegenangezeigt. Wenn mit Kontrastmittel gescannt wird, gelten selbige Kontraindikationen wie beim Röntgen.

x Vorteile und Nachteile:

Es gibt keinen Überlagerungseffekt, größen und strukturen können eindeutig zugeordnet werden und in der digitalen nachbearbeitungen können dreidimensionale Abbildungen von Knochen und Bändern erstellt werden.
Als Nachteil wird allgemeinhin wieder die Strahlenbelastung gesehen, dazu kommen eventuelle Panikattacken aufgrund der eingeengten Verhältnisse.

x Gefahren für den Patient und das Personal:

Die Risiken sind die selben wie bei der Konventionellen Röntgenuntersuchung oder der Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel. Die Strahlenbelastung für das personal ist etwas geringer, da der Röntgenstrahl stärker gebündelt wird.

x Wichtige Aspekte und Informationen für Patient und Angehörige:

Aufkläre über den Ablauf der Untersuchung und wenn nötig ein sedativa verabreichen um eine Platzangastattacke vorzubeugen. Wenn eine Kontrastmittel-untersuchung nötig ist selbige Maßnahmen wie bei der Röntgendiagnostik durchführen.

4.) Magnetresonanztomographie (MRT) / Kernspinntomographie:

x Physikalisches Prinzip der Untersuchung:

Magnetfelder und Radiowellen helfen bei der Darstellung der inneren Organe, Gelenke und Gewebe. Grundlage ist ein Tonnenschwerer, (meist) mit flüssigem Helium gekühlter Elektromagnet. Damit die Untersuchung ungestört laufen und das Gerät nicht durch andere Radiwellen gestört wird ist der Untersuchungsraum als Faradayscher Käfig abgeschirmt.
Aufgrund der zahllosen Wasserstoffprotonen in unserem Körper besitzt der körper winzige, biologische Magneten. Aufgrund ihrer Drehung (Kernspin) entwickelt sich ein magnetisches Moment und die Protonen verhalten sich wie kleine Magnetkreisel, die sich in einem extern angelegten starken Magnetfeld anhand der Feldlinien des Magnetfeldes ausrichten.
Der erste Schritt der Untersuchung ist das anlegen eines homogenen Magnetfeldes von 1 -3 Tesla um dadurch eine Stabile aurichtung der Protonen zu erlangen. Im zweiten Schritt wird die Protonenausrichtung verändert, in dem man ein Radiosignal in einen bestimmten Winkel zur Protonenausrichtung einstrahlt. Durch das Radiosignal werden die Wasserstoffprotonen in Schwingung versetzt. Nachdem der Radioimpuls wieder abgeschaltet worden ist, kehren die Wasserstoffprotonen wieder in ihre Ausgangsstellung zurück und geben dabei die Energie, die sie durch den eingestrahlten Radioimpuls aufgenommen haben, wieder ab. Im dritten Schritt wird diese abgegebene Energie von Empfangsspulen gemessen. Durch die Anordnung der Spulen können die Energieursprünge in einem Dreidimensonalem Koordinatensystem eingezeichnet werden, der Computer erstellt ein 3D Image des Organs.

x Indikationen und Kontraindikation:

Kontrindikationen sind Herzschrittmacher, Metallsplitter oder Gefäßclips aus ferromagnetischem Material in ungünstiger Lage (z. B. im Auge, Gehirn), erstes trimenon der Schwangerschaft (keine Studienergebnisse, relative Kontraindikation), Cochleaimplantate, implantierte Insulinpumpen, große oder schleifenförmigeTattoowierungen sowie große, nicht abnehmbare piercings im Untersuchungsbereich.
Indikationen sind
Indiziertt ist ein MRT oft erst als Ultima Ratio (Letztes Mittel der Wahl). Aber generell gilt, dass es bei Schädel und Hirn Darstellungen (ausgenommen interkranielle Blutungen) eingesetzt werden kann, bei Tumorlokalisation, Verletzung von Sehnerven, Gelenkdysfunktionen, Darstellung der Halsweichteile und Gefäße, der Wirbelsäule und des Spinalkanals, der Extrmitäten und des Bewegungsapperates sowie des Thorax und Mediastinums.

x Vorteile und Nachteile:

Gesunde und krankhafte gewebe können genau voneinander unterschieden werden, und bestimmte Gewebearten wie z.B. Fettgewebe oder Knorpel können bei der Darstellung unterdrückt werden. Da nicht mit starker Strahlung gearbeitet wird ist die Untersuchung nach heutigem Stand der Technik nicht gesundheitsgefährdent.
Aufgrund des An- und ablegens der starken Spannung kommt es zu lauten, knackenden Geräuschen, oft bekommen Patienten Ohrstöpsel oder geschlossene Lärmschutzsysteme, unteranderem auch mit Musik. wie beim CT kann es auch hier zu clautrophobischen Attacken kommen, deswegen empfiehlt sich auch hier eine sedativagabe.
Durch das Starke Magnetfeld können metallische Gegenstände eingezogen werden, durch die Beschleunigung könnten diese zu verletzung des Patieten führen. Alle metallischen gegenstände müssen abgelegt werden, Tattoos mit metallhaltiger Tinte können zu starken schmerzen und verbennungen II. Grades führen. Patienten mit Nägeln, Platten, Zahnspangen, etc. haben in der Regel keine probleme. Herzschrittmacher können funktionsstörungen bekommen.Gefäßstützen wie Stents oder Gefäßclips, künstliche Herzklappen , Insulinpumpen , Hörgeräte ect sollten stets angegeben werden. Magnetkarten wie z.B. Scheck- oder Kreditkarten werden bei Betreten des Raumes, in dem die Kernspinanalge aufgestellt ist, gelöscht.

x Gefahren für den Patient und das Personal:

Gefahr besteht durch metallische Gegenstände, die in das Magnetfeld gezogen werden und dadurch Patient oder Personal verletzen können.

x Wichtige Aspekte und Informationen für Patient und Angehörige:

Erklären der Untersuchung und der Notwendigkeit des Ablegens aller Metallischer Gegenstände. Angehörige vor dem Untersuchungsraum warten lassen um keine unnnötige Gefährdung einzubringen und eventuell Magnetstreifenkarten zu löschen (Faradayscher Käfig).

5.) Sonographie:

x Physikalisches Prinzip der Untersuchung:

Die Anwendung von Ultraschallwellen zur Untersuchung von organischem Gewebe, ein so erstelltes Bild heißt Sonogramm. Die Untersuchung arbeitet mit nicht hörbaren Schallwellen auf dem Echoprinzip, vergleichbar mit dem Echolot in der Seefahrt.
Ultraschallwellen des Sonographie-Gerätes werden mit so genannten piezoelektrischen Kristallen erzeugt. Diese schwingen unter Anlage einer entsprechenden Wechselspannung und geben damit die Ultraschallwellen ab. Eine Sonographie setzt das Vorhandensein von Flüssigkeit voraus, luftgefüllte hohlorgane wie die Lunge oder der Magen-Darm-Trakt können nicht oder nur bedingt sonographisch dargestellt werden. Das Ultraschallsignal wird in das Gewebe gesandt, reflektiert und empfangen, die Zeitspanne wird umgerechnet und gibt die Tiefe des Gewebes an.

x Indikationen und Kontraindikation:

Verwendet wird die Sonographie meist in der Orthopädie, zur Darstellung von Schultererkrankungen, kindlichen Hüftgelenken (durch Röntgen nicht möglich, wegen nicht ausreichender Ossifikation), Darstellung des Blutflusses mit dem Doppler-Sono

x Vorteile und Nachteile:

Es ist ein Risikoarmes, nicht-invasives, schmerzfreies und strahlenexpositionsfreies Untersuchungsverfahren.Durch Manuelle führung lässt sich das gewünschte Bild selbstständig festlegen. Im Vergleich sind die Betriebskosten wenig belastet, außerdem müssen keine besonderen Schutzmaßnahmen getroffen werden.
Gase und Knochen verhindern die Ausbreitung der Ultraschallwellen und in tieferen Geweben ist die Auflösung geringer. Es gibt keine standarisierte Ausbildung in der Sonographie, wodurch es je nach Kenntnissen zu starken, qualitativen unterschieden kommen kann.

x Gefahren für den Patient und das Personal:

Die EInbringung von Kontrastmitteln kann zu Allergischen reaktionen führen, allerdings ist dieses Risiko um das 100-fache Kleiner als bei den anderen Kontrastmitteln, da die hier verwendeten eine geringe Konzentration aufweisen.
Für das Personal besteht keine direkte Gefährdung.

x Wichtige Aspekte und Informationen für Patient und Angehörige:

Erläutern der Maßnahme, möglicherweise Patient in untersuchung einbeziehen und auf dem Bildschirm mitverfolgen lassen, was sonographiert wird.
Aufklärung über Kontrastmittel und eventuelle Nebenwirkungen.

Verschiedene Sztrahlenbelastung im Vergleich (Quelle: Uni Bonn)

Nicht nur Röntgenstrahlung führt zu einer Strahlenbelastung.

Täglich sind wir einer natürlichen Strahlenbelastung ausgesetzt, die sich zusammensetzt aus:

Kosmischer Strahlung

0,3

mSv/a

Erdstrahlung

0,5

mSv/a

natürlicher Radoninhalation

1,3

mSv/a

Aufnahme natürlicher radioaktiver Stoffe

0,3

mSv/a

Gesamt:

2,4

mSv/a

Hinzu kommt eine zivilisatorische Strahlenbelastung aus:

Kerntechnischen Anlagen

< 0,01

mSv/a

Anwendung radioaktiver Stoffe und ionisierender Strahlung in Forschung, Technik und Haushalt

< 0,01

mSv/a

Fall-out von Kernwaffenversuchen

< 0,01

mSv/a

Anwendung radioaktiver Stoffe und ionisierender Strahlung in der Medizin

1,5

mSv/a

Gesamt:

1,53

mSv/a

Die Strahlenbelastung in der Medizin hat somit einen nicht unerheblichen Anteil an der gesamten Strahlenbelastung der Bevölkerung, der weitaus größte Anteil entfällt hierbei jedoch auf wenige, schwerkranke Patienten.

Weitere Beispiele:

-	Die durchschnittliche Strahlenbelastung durch das Reaktorunglück in Tschernobyl in Deutschland lag 1990 bei	0,025	mSv/a
-	100 Stunden Farbfernsehen (3m) entsprechen	0,01	mSv/a
-	100 Stunden vor einem Bildschirm (0,5 m)	0,12	mSv/a
-	10 stündige Flugreise	0,1	mSv/a
-	Zunahme der kosmischen Strahlenbelastung in 2000 m Höhe gegenüber Meereshöhe	0,6	mSv/a
-	Regionaler Unterschied der natürlichen Strahlung innerhalb von Häusern in Deutschland	0,6	mSv/a

Die oben aufgeführten Beispiele sollen als Vergleichsmaßstab für die folgende Auflistung von Röntgenuntersuchungen dienen. Eine jährlich einmalige Röntgenuntersuchung der folgenden Untersuchungsart führt zu einer zusätzlichen effektiven Dosis:

-	Zahnuntersuchungen:		0,02	mSv
-	Röntgenaufnahme:	Schädel Rippen Thorax (Lunge) Bauchraum Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule Becken	0,2 3,0 0,2 0,3 2,0 5,0 0,4 0,1	mSv mSv mSv mSv mSv mSv mSv mSv
-	Mammographie:	(Film-Folien-System ohne Raster)	1,0	mSv
-	Computertomographie:	Schädel Thorax (Lunge) Bauchraum	2 10 7	mSv mSv mSv
-	Angiographie (DSA):	Herz (Herzkatheter) Nieren	10 10	mSv mSv
-	Durchleuchtung:	MDP Kolon KE Thorax (Lunge)	6 3 1,5	mSv mSv mSv

Zum Schluss noch die PowerPoint Präsentationen aus dem Unterricht zum Download:
Bildgebende Diagnostik